九江市行政审批局

一、摘要

依托“爱山东”APP平台，开发“病历掌上查”应用程序，群众可实现一部手机、一站查询市域不同医院的门诊病历、住院病历、处方、报告等7类全流程就医信息。运行一年来，已接入济宁市第一人民医院、济宁医学院附属医院等5家市内主要医院，使用量达16.26万人次，正逐步成为就医服务新常态。翻箱倒柜找报告、用药处方看不懂、带着一沓沓病历单转院复诊等现象逐渐成为历史。

二、总体情况

看病就医事关千家万户，是人民群众最关切的民生之一。病历作为就医过程的关键记录，是患者掌握健康状况、转诊复诊的重要依据。近年来，全国各地持续优化病历查询流程，但获取住院病历的路径不畅通、内容不全面等问题依然存在。济宁市聚焦就医信息查询难，首创“病历掌上查”模式，探索出以“四个一”为主要特点的信息查询新路径，实现一站式查询不同医院门诊病历、住院病历、处方、报告等全流程就医信息。

三、主要做法

（一）“一个平台”联通多方数据。

一是政府搭台，夯实共享底座。目前，各医院内部已广泛运用电子病历，部分医院已实现医嘱、检查、检验、护理等医疗信息院内共享；但在就医信息线上查询方面，有的医院根本没有线上服务渠道，有的医院则仅能通过微信公众号、APP等查询本院信息。我市坚持正确处理患者、医院、政府之间的关系，以数字化赋能公共服务便利化，以政府搭台建立医患沟通桥梁，依托“爱山东”APP开发“病历掌上查”应用，夯实就医信息查询的共同底座。

二是明确标准，打通数据链路。政府部门牵头编制《病历掌上查接口说明文档》和《试点工作具体口径解释》，组织各家医院统一规范身份核验、统一明确查询内容、统一制定数据标准，对参数类型、字段信息、病历查阅方式、病历生成方式等做出明确规定。各家医院仅需相应调整内部信息化管理系统数据接口，有效避免重复建设。

三是信息筛查，过滤不适信息。坚持平衡好患者知情权与人文关怀举措的关系，对重病、精神疾患等不适宜直接向本人展示的病历信息，由医院提前过滤，不纳入数据共享范围。

（二）“一个入口”查询就医信息。

一是就医全流程均可查询。群众登录“病历掌上查”应用，选择查询时段和就诊医院，即可“一站查询”市域内不同医院的门诊处方、门诊病历、住院病历、检验报告、体检报告、门诊费用、住院费用等7类信息，实现就医全过程信息的全量聚合、一屏展示。

二是就医全要素均可查询。坚持全面、准确、及时原则，并与线下查询内容保持严格一致。其中，“门诊处方”功能，可查询药品名称、规格、用量等信息；“门诊病历”功能不仅以文字形式展示病史、诊断等内容，还可查看PDF版本病历；“住院病历”功能可展示入院记录、检验报告、医嘱单等全套住院病历材料；“住院费用”功能可按照日期、项目、类型3个口径分别统计，便利群众了解费用明细。

三是线上线下均可查询。统筹兼顾不同人群、不同用途的病历查阅、使用需求，融合提升线上线下服务质量，避免造成老年人等特殊群体的“数字鸿沟”。推行“一窗服务”模式，集中办理病历复印等多个事项，进一步减环节、优流程，让群众少跑腿、好办事。

（三）“一个体系”保障隐私安全。

数据安全是数字化改革的基石，个人就医信息作为重要隐私，对安全性有着更高的要求。济宁市在充分研究论证各类法律责任风险和数据安全风险的基础上，从3个维度着手立体化筑牢数据安全体系。

一是严把“应用入口关”。患者本人通过实名认证、每次“刷脸”识别后，方可进入应用，确保仅本人可见。

二是严把“数据传输关”。采用国产加密算法、依托“区块链”技术保障传输，并实行医院服务器、市大数据服务器特定IP“点对点”访问，避免外部网络监听和窃取。

三是严把“后台存储关”。病历等就医信息仍存储于医院服务器，“病历掌上查”应用“只传输、不存储，只展示、不汇聚”，有效降低失泄密风险。

（四）“一套档案”优化健康管理。

“病历掌上查”应用在便利信息查询的同时，也初步搭建起个人健康信息汇聚的公共平台，迈出了建立“全生命周期”数字健康档案的第一步。

一是便利个人健康管理。诊疗信息触手可查，排队等待检查结果、“翻箱倒柜”找用药处方、病历“画天书”看不懂、带着“厚厚一叠”报告单病历单转院复诊等现象成为历史，一站式沉淀的就医信息也为个人健康管理提供了更可靠、更长期、更全面的依据。

二是助力医生精准诊断。借助“病历掌上查”应用，医生看病问诊时不必“从头问起”，了解病史“一看即知”，有效规避了患者信息表达可能导致的诊疗误区，提高了诊断效率和精准度。

三是支撑政府高效履职。“病历掌上查”实现了病历信息整合共享的“破题”，进一步扩大了卫生健康管理部门研判全民健康信息和公共卫生潜在风险的有效渠道，为完善全民健康管理体系提供重要参考。

四、取得的突出成效

“病历掌上查”应用在“爱山东”APP上线以来，接入5家市内主要医院，使用量达16.26万人次，且每日查询使用量呈持续增加态势。对就医群众而言，改革实现了随时随地、触手可及的诊疗信息查询，排队等待检查结果、“翻箱倒柜”找用药处方、病历“画天书”看不懂、带着“厚厚一叠”报告单病历单转院复诊等现象成为历史。对医院而言，改革可以减少线下病历查阅工作量，进一步倒逼医护人员规范书写患者病历。对政府部门而言，改革实现了“病历信息整合共享”的破题，可为建立全民健康档案、科学界定分级诊疗、丰富医疗机构监管手段、强化医保基金使用监督核查等提供有力支撑。

五、创新点、推广意义和价值

病历“掌上查”改革是以数字化赋能公共服务便利化新的有益实践，通过“政府搭台—机构联通—群众使用”的方式，实现了“社会治理—个人隐私—服务效能”三方面效果的统一，实现了对各个医院“信息孤岛”的“破壁”，开创了一条适用于查询类政务服务事项的高效能、低成本解决路径，以新技术、低成本实现了传统线下公共服务向线上的转变。